颞下经天幕入路显微手术治疗岩斜区脑膜瘤

济南军区总医院神经外科 张荣伟 刘建民 刘元钦 常小赞

岩斜区脑膜瘤通常是指起源于斜坡上2/3和起于岩骨斜坡连接处、三叉神经内侧的脑膜瘤[1]。该部位脑膜瘤毗邻脑干、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉以及Ⅲ ～ Ⅻ对颅神经等重要结构，肿瘤血供丰富，手术困难，全切率低、术后并发症多，是神经外科具有挑战性难度的手术之一。我科自 2003 年 1 月至 2013 年 5 月采用颞下经天幕入路显微手术治疗岩斜区脑膜瘤 25 例，疗效满意。报道如下。

1.对象与方法

1.1 一般资料 男 11 例，女 14 例。年龄 36～67岁。病程 5个月至 8.5年，平均 3年 2个月。

1.2临床表现 头痛、头晕25 例，面部麻木或疼痛19例，复视11例，平衡及共济运动障碍7例，单侧肢体无力6 例，耳鸣、听力下降 5 例，眼球震颤4例，呛咳、声嘶及吞咽困难 1例。

1.3 影像学检查 全部病例均行 头颅CT及MRI 平扫加增强扫描，头颅 CT示岩斜区不同大小的等密度占位，有8例有不同程度瘤内钙化，5例岩尖部骨质有破坏，7例行320排CT、CTA及脑灌注检查，瘤组织均显示CBF、CBV均高于正常脑组织，供血血管为脑膜垂体干和脑膜中动脉混合供血。MRI平扫及强化可清楚显示肿瘤大小及形状及周围脑组织的关系。按Sekhar标准，根据肿瘤的最大直径将

肿瘤分为小型（<1.0cm< span="">）、中型（1.0~2.4cm）、大型（2.5~4.4cm）、巨大型（>4.5cm）。本组大型 18 例，巨大型7例；强化MRI肿瘤表现为半圆形或椭圆形，局限在上斜坡和一侧桥小脑角的19例；占据上斜坡及桥小脑角并经麦氏腔向中颅窝发展的6例。显示脑干轻度受压

15例；重度受压 10例。

1.4 手术方法 采用颞枕马蹄形切口，皮瓣外翻，肌瓣蒂在颧弓处，前下翻。前下骨孔钻于颞骨颧突处，后下骨孔钻于横窦角上方，铣开骨瓣时，这2孔之间可用魔钻磨去骨外板，将骨瓣翘起，即可尽量打低骨瓣，又避免损伤硬膜和横窦。硬膜瓣翻向颅底，脑表面拉贝氏静脉各属支保留，颞叶底面汇入岩上窦或颅底硬膜的静脉，可铄烧后剪断。沿岩骨嵴后方小脑幕进入，找到游离缘，打开环池放脑脊液减压，寻找滑车神经加以保护，沿游离缘向前找，即可发现肿瘤。尽量多暴露肿瘤范围，对稍小的肿瘤，可沿表面向前方中线找动眼神经，加以保护，先取慕上可见的肿瘤。然后，于岩骨嵴后方5mm，由内向外平行切开小脑幕，对之前未见滑车神经的病例，切开游离缘时一定保护好紧贴下方的滑车神经，有幕内出血仔细电烁即可，切开长度以能显露肿瘤外缘为限，分块切除，注意辨认和保护三叉神经。对沿麦氏腔向中颅窝发展的6例病人，桥小脑角肿瘤切除后沿三叉神经根走行方向切开麦氏腔的上壁，若岩上窦切断，需仔细电烁止血，越过半月节沿第2支（V2）方向继续切开，充分显露肿瘤和受压的神经。取瘤时若肿瘤与MC的上壁粘连明显，可连同上壁一起切除。

2.结果

本组25例，显微镜下全切除肿瘤20例（80%），大部分切除5例，无死亡。手术并发症：术后新增颅神经损伤 11 例，其中单侧滑车神经伤9例，三叉神经不全损伤5例，单侧面神经伤2例，后组颅神经伤1例。2例出现颞叶挫伤，短暂的感觉性失语。1例出现一侧肢体肌力下降。随访1月~2年，失语及偏瘫恢复，颅神经损伤无改善。复查MRI平扫及强化，原镜下全切的20例，仍有4例有肿瘤组织残留，与大部切除的5例相同，行伽马刀治疗。

3.讨论

岩斜区脑膜瘤由于位置深,周围临近重要的结构,在显微手术应用前被认为是手术禁区。自从80年代起显微外科技术广泛在神经外科的应用,使得该区手术致死和致残率明显降低[1]。Sekhar等[2]报道死亡率小于10%,致残率为33%,Couldwell等[3]在切除109例岩斜区脑膜瘤时死亡率为3.7%,致残率为33%。随着显微神经外科技术的发展和颅底外科手术技术的不断成熟，岩斜区脑膜瘤的全切率有了明显提高。岩斜区巨大脑膜瘤的全切率20年前为12%左右，目前已提高到44.4%~71.6%。本组25例中无死亡,但11例术后出现新的脑神经损伤症状，其中9例有滑车神经损伤和5例三叉神经损伤，只是外下视时复视和一侧面部麻木,不影响正常生活。面神经及后组颅神经损伤对生活影响较大，本组仅3例，在死亡率和致残率方面本组均低于以往报道。镜下全切率为80%，但1月后MRI复查结果，真正全切率为64%。

术前影像评估 岩斜区脑膜瘤手术成功与否，术前结合症状体征进行充分影像学评估十分重要。综合CT、CTA、 MRI及DSA资料，明确肿瘤形状、大小、与斜坡及邻近重要组织结构及血管的关系，脑干受压的程度和范围，血液供应的来源等，还要明确术前颅神经损伤程度及可能发生的新颅神经损伤。MRI是提供上述情况的重要依据和最有价值的检查，它能明确肿瘤大小，肿瘤基底部侵犯的范围，周围神经血管受累状态，特别是像能显示脑干软膜有无受累，脑干有无水肿等。如：肿瘤形态呈圆形或椭圆形者较分叶形者质地硬韧，但对脑干的压迫轻，与血管黏连及包绕机会少；肿瘤前极累及海绵窦后部，或基底部范围广泛者，全切除肿瘤相当困难。CT可了解肿瘤的钙化及岩尖骨质破坏情况。CTA及关注成像能显示肿瘤血供来源及瘤组织血流量情况，而且无创伤，后期病人我们均行320排CTA及灌注检查，获益很大。

DSA检查能更清楚了解血供来源，对供血太丰富的可行术前栓塞，能减少术中出血，有利全切肿瘤，由于有创伤和经费原因，本组未行DSA检查。

手术入路 岩斜区脑膜瘤手术入路是临床研究热点，常规迷路后入路或乙状窦后入路，虽然安全，创伤相对小，但上岩斜区暴露受限。因此，对上斜坡肿瘤一般颞下经小脑幕入路或岩前入路 （Kawase 入路）应用较多，伴鞍上扩展有学者采用额颞眶颧入路。

颞下经小脑幕入路是处理天幕缘上下病变的传统入路，有学者报道该入路岩斜区下部暴露欠佳，可致内听道周围神经、血管损伤。颞叶后部耐受牵拉较差，优势侧 Labbe静脉损伤及回流障碍可致严重功能受损，易并发脑挫伤和脑内血肿形成等。我们通过打底骨瓣，扩大天幕的切开范围，可增加幕下的暴露，减少颞叶的牵拉，最大限度减少颞叶挫伤并发症。对有中颅窝发展的肿瘤，在天幕切开后，可沿三叉神经向中颅窝切开，能暴露并切除麦氏腔及海绵窦内肿瘤，经6例应用，效果良好。颞下经小脑幕入路较迷路入路、乙状窦前入路、额颞眶颧入路创伤小，手术用时短，稍加改良同时可切除中颅窝发展的肿瘤，经本组25例应用，可达到全切率高，并发症低的效果。这一传统手术入路适用于大的岩斜区脑膜瘤。手术操作体会：（1）骨瓣位置要低，利于接近肿瘤，下缘要用磨钻磨开骨外板，然后翘起骨瓣，可避免因骨质厚薄不同线锯和铣刀造成的硬膜、静脉窦及脑组织的损伤。（2）拉贝氏静脉的保护，脑表面拉贝氏静脉各属支要保留，颞叶底面汇入岩上窦或颅底硬膜的静脉，可铄烧后剪断。（3）颞叶牵拉要轻，解剖环池、释放脑脊液要充分，之后尽量在无牵拉或间断牵拉下手术。（4）对天幕内和岩上窦出血的处理，切开天幕和麦氏腔上壁时会遇到墓内及岩上窦出血，因硬膜可烁烧皱缩，仔细电凝止血即可，可能是肿瘤长期压迫原因，本组仅3例有明显岩上窦出血，反复电烁可牢靠止血。（5）神经的保护，切开天幕时要保护好滑车神经、动眼神经和三叉神经根，切开麦氏腔上壁、切除肿瘤时注意分离保护半月节和三叉神经三分支。（6）肿瘤切除策略，显露肿瘤后，先仔细分离肿瘤与天幕、斜坡、半月节、和麦氏腔壁，粘连不紧，分离后切除肿瘤即可，若肿瘤与上述硬膜粘连明显，可连同肿瘤、天幕基部、麦氏腔上壁一起切除。对质地坚韧、出血凶、包绕颈内动脉的肿瘤，不强行全切。术后残留肿瘤可行立体定向放射治疗。